2021年甘州區城鄉居民參保繳費及待遇享受政策問答

1.城鄉居民基本醫療保險的參保范圍是哪些？

答：城鄉居民基本醫保的參保范圍包括職工基本醫療保險參保 范圍以外的以下人員：1.農村和城鎮非從業居民（含中小學生、學齡 前兒童）；2.全日制普通高等學校和職業高中、中專、技工學校學生；3.在甘州區取得居住證且未在甘州區外參保的居民；4.農民工和靈活 就業人員依法參加職工醫保有困難的；5.國家和省市規定的其他人員。

2.城鄉居民的參保繳費標準是多少？

答 ：城鄉居民基本醫療保險基金主要由政府補貼和個人繳費構成，2021年每人繳費320元，各級財政補助580元，總計900元， 其中：門診統籌劃入80元，大病保險劃入90元，5%風險調劑金計 提45元，統籌基金劃入685元。

3.城鄉居民基本醫保何時參保繳費？

答：我區2021年城鄉居民參保繳費時間為2021年7月1日至 2021年12月25日（新參保人員必須在12月24日前繳費），參保繳費后從2022年1月1日至12月31日享受城鄉居民醫保待遇。未參 保繳費的城鄉居民，門診及住院費用由個人自負。

4.城鄉居民如何辦理參保繳費手續？

答：上年度已在甘州區參保繳費的城鄉居民，可選擇在農業銀 行或農商銀行任一營業網點繳費，也可通過農業銀行、農商銀行手機APP、微信或支付寶自助繳費；斷?；蛐聟⒈＞用?，必須到居住地 鄉鎮、街道社區辦理參保登記手續后再繳費。在參保繳費期內，參保居民通過手機銀行APP、微信、支付寶繳費后，應及時查驗是否繳費成功，繳費未成功的，保留提示圖片，及時與所在鄉鎮、街道社區醫保工作人員聯系，以便查找原因重新繳費。

5.特殊人群如何參保繳費資助？

答:（一）特困人員、孤兒實行全額資助政策，由區醫保服務中心根據民政部門提供的人員花名冊，從醫療救助資金中給予全額資助，個人不再繳費，戶籍所在地的鄉鎮、街道（社區）直接辦理參 保登記手續。

（二）農村一、二類低保和城市全額低保對象資助標準為220元；農村三、四類低保和城市差額低保對象資助標準為160元；鄉 村振興部門認定的返貧致貧人口資助標準為160元；脫貧人口和符 合條件的監測對象(鄉村振興部門認定的易返貧致貧人口)資助標準為100元。定額資助對象參保資助金，按照“先繳后補”原則，由 參保人員按照繳費標準全額繳費后，區醫保服務中心從醫療救助資金中按相應資助標準，將資助金打入參保人員“一卡通”或銀行卡。

（三）特困人員、孤兒、低保對象、脫貧人員和符合條件的監測對象中具有多重身份的，按照就高不就低的原則實施資助；低保 對象、返貧致貧人口、脫貧人口和符合條件的監測對象(鄉村振興部門認定的易返貧致貧人口)，當月參保，次月資助。

6.新生兒如何辦理參保繳費手續？

答：（一）當年出生的新生兒，監護人應自出生之日起90天（含） 內按規定為該新生兒辦理當年城鄉居民基本醫療保險參保登記并繳  費。參保繳費后，新生兒自出生之日起至當年12月31日享受城鄉  居民基本醫療保險待遇，監護人未在規定期限內為新生兒參保繳費  的，不享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

（二）10月1日至12月31日出生的新生兒，因戶籍等問題當 年未能參保繳費，監護人可在新生兒出生之日起90天（含）內為該 新生兒辦理次年城鄉居民基本醫療保險參保登記并繳納相關費用，并自出生之日起至次年12月31日享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

（三）父母親有一方在甘肅省參加城鎮職工或城鄉居民基本醫療保險，新生兒出生后在規定期限內尚未辦理參保手續就因病死亡的，發生住院醫療費用由監護人攜帶相關資料到母親或父親參保地經辦機構按城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險和醫療救助相關政策報銷。

7.城鄉居民參保繳費后如何申領社?？?？

答：城鄉居民參保后沒有社會保障卡的，帶身份證或戶口本原 件、復印件到所屬鄉鎮、社區申請辦理社?？?。12歲以上的參保人 申辦社?？〞r需攜帶電子版的證件照（白底，規格358*441）或由工 作人員直接提取公安系統的身份證照片，12歲以下的參保兒童可不 提供照片直接申辦社?？?。申辦后經社?？ǚ浙y行核檢通過的可成功制作社?？?，如核檢不通過的，需申請人本人攜帶戶口本或身份證原件到社?？ǚ浙y行核實身份信息后，到所屬鄉鎮、街道社區重新申辦社?？?。社?？ㄖ谱鞒晒?，由所屬鄉鎮、街道社區分發社?？?。社?？ㄡt保功能由分發單位做“領卡啟用”后就可正常 在定點醫療機構和零售藥店使用（醫保功能初始密碼:123456）；社 ?？ń鹑诠δ苄璞救藬y帶身份證或戶口本、社?？ǖ缴绫？ǚ浙y行激活，方可使用銀行功能。

8.社?？ǔ霈F問題后該如何處理？

答：社?？▉G失或消磁的，由本人攜帶身份證或戶口本到社?？ǚ浙y行掛失或注銷后，攜帶掛失單或注銷單到所屬鄉鎮、街道社區申請補辦社?？?；參保人參保信息錯誤或查詢社?？ㄏM信息 等業務均可到所屬鄉鎮、街道社區辦理。

9.居民在參保繳費期內因戶口遷出、出國定居、死亡、失蹤的，應如何終止參保關系、辦理退費手續？

答：參保居民在繳納下一年度居民醫保費后，在繳費期內因重復繳費、死亡、失蹤、出國定居、參加職工醫?；蚱渌y籌地區居民醫保的，本人、委托人或受益人可持死亡證明、身份證或戶口本復印件、銀行卡復印件（注明銀行卡號碼和聯系電話）到居住地所 在鄉鎮、社區醫保窗口，填寫《張掖市城鄉居民基本醫療保險信息注銷登記表》，由鄉鎮、社區負責統一審核收集資料后，按月報送稅務部門辦理參保信息注銷和退費手續，已通過醫療救助渠道享受參保繳費補貼的救助對象，只退回個人繳費部分;待遇享受期開始后，因上述原因暫停居民醫保參保關系的，個人繳費不再退回。退費截止時間為2021年12月30日，稅務部門聯系電話：0936-8219073。

10.城鄉居民參加醫保享受哪些醫療保障待遇？

答：門診費用統籌、政策范圍內住院醫療費用報銷、門診慢性 特殊疾病費用報銷、“兩病”門診費用報銷、“國談藥品”門診費用報銷、大病保險、醫療救助。

11.城鄉居民普通門診有哪些規定？

答：參保居民普通門診年度個人最高支付限額為每人每年80元， 報銷比例為70%，不設門診日診療報銷封頂額度。

12.城鄉居民基本醫療保險住院醫療費報銷標準是多少？

答：起付標準：統籌區內一級、二級、三級定點醫療機構住院 起付標準分別為200元、700元、1500元，跨市（跨?。┒c醫療機 構住院起付標準為3000元。報銷比例：統籌區內一級、二級、三級 定點醫療機構住院報銷比例分別為85%、80%、75%，跨市（跨?。?定點醫療機構住院報銷比例均為65%。一個結算年度內，統籌基金 累計最高支付限額為5萬元。符合國家計劃生育政策規定的生育婦女，住院分娩實行定額補助，補助標準為單胎順產1200元；單胎難產2000元；多胎順產（包 括難產）的，每多一孩補助400元。住院分娩期間發生并發癥的合 規費用納入基本醫療保險統籌基金支付。

13.城鄉居民基本醫療保險報銷后，個人負擔仍很重怎么辦？

答：根據國家有關規定，城鄉居民在參保繳費后，2021年由醫 保部門從所籌集資金中按每人每年90元的標準，統一為所有參保居 民辦理大病保險，享受城鄉居民基本醫療待遇后，自付部分符合全省城鄉居民大病醫療保險政策相關規定的，由承辦全省城鄉居民大 病醫療保險業務的人保財險張掖分公司按規定進行再報銷。目前，已按規定辦理了異地就醫備案手續的城鄉居民，在甘肅省內醫院就診出院后，基本醫保、大病保險可實現“一站式”結算；在省外醫院出院時目前只能報銷基本醫保費用，大病保險尚不能實現“一站 式”結算，患者需持相關資料到人保財險張掖分公司（咨詢電話：0936-8683682）或區政務大廳二樓四號廳醫保窗口辦理大病報銷手續（咨詢電話：0936-8214935）；在區醫保中心報銷的費用，基本醫 保、大病保險也可實現“一站式”結算。

14.城鄉居民大病保險的報銷標準是多少？

答：2021年城鄉居民住院及門診慢性特殊疾病費用按現行基本 醫保政策規定報銷后，個人自付合規醫療費用超過起付線5000元以 上的部分作為補償基數，納入大病保險報銷范圍，報銷比例分段遞增。補償基數0—1萬元（含1萬元）報銷60%；1—2萬元（含2萬 元）報銷65%；2—5萬元（含5萬元）報銷70%；5—10萬元（含 10萬元）報銷75%；10萬元以上報銷80%。特困人員（孤兒）、低保對象、返貧致貧人口住院及門診慢性特 殊疾病醫療費用按現行基本醫保政策報銷后，政策范圍內個人自付醫療費用大病保險起付線降低50%，分段報銷比例提高5個百分點。

15.城鄉居民患重大疾病怎么辦？

答：城鄉居民患甘肅省規定的50種重大疾病，住院時不設起付線，相應病種最高限額內的合規費用，統籌基金報銷比例為70%。 一個結算年度內，累計不超過該病種最高支付限額；最高支付限額低于5萬元的重大疾病病種，執行就高原則，年度內最高支付限額為5萬元。

16.城鄉居民發生意外傷害怎么報銷？

答：城鄉居民參保人員在生產生活中發生意外傷害且無他方責 任和他方賠償的,納入城鄉居民醫保支付范圍，基本醫保年度最高支付限額為1.5萬元，大病保險最高支付限額2萬元。

17. 門診慢特病保障范圍和對象的人群是哪些？

答：門診慢特病是指診斷明確、治療周期長、病情相對穩定、 不需要住院治療，由醫保統籌基金支付的疾病。凡參加我區城鄉居民基本醫療保險的參保人員，所患疾病屬于政策規定病種范圍，符合病種認定標準的，可按規定申報門診慢特病。

18.甘州區的城鄉居民在哪里申報門診慢特??？

答：符合慢特病條件的城鄉居民可在規定時限內向居住地社區 衛生服務中心或參保地鄉鎮衛生院申報，張掖農場職工（居民）門 診慢性病申報資料由張掖農場職工醫院負責收集匯總上報；河西學院學生門診慢特病資料收集及鑒定工作由河附二院負責。

19. 門診慢特病隨時申報病種有哪些？

答：門診慢特?、耦惒》N中慢性腎功能衰竭（透析治療）、器官 移植抗排異治療、惡性腫瘤門診治療、白血病門診治療、血友病、結締組織病、苯丙酮尿癥、腦卒中、結核（耐藥性結核）可以隨時 申報。門診慢特?、蝾?、Ⅲ類病種每年申報認定一次。

20.從 2021 年門診慢特病需要復審的病種有哪些？

答：甲狀腺功能異常每5年復審一次，乙肝每4年復審一次；腦卒中后遺癥每3年復審一次；血小板減少性紫癜、癲癇、椎間盤突出每2年復審一次；女性盆腔炎、布魯氏菌病、普通結核、丙肝每1年復審一次；其他病種暫不復審。

21. 門診慢特病如何報銷？

答：門診慢特病不設起付線，在相應病種年度最高支付限額內，城鄉居民醫保統籌基金分別按政策范圍內費用的70%報銷，使用乙 類藥品和診療項目所發生的費用，參保居民先由個人分別自負20%后再進行報銷。經定點醫療機構轉診轉院并享受Ⅰ類病種待遇、Ⅲ類病種中的殘疾兒童康復治療、兒童孤獨癥參保人員，在轉診轉院定點醫療機構的復診、復查費用，納入報銷范圍。其他病種在統籌區外就醫的費用不予報銷。

22.參保人員能申報幾個門診慢特病病種？

答：參保人員患有兩種以上門診慢特病的，最多申報兩個病種，一個主要病種和一個附加病種。從2021年1月1日起享受門診慢特 病待遇。門診慢特病年度支付限額按兩個病種中最高的支付限額確定，主要病種和附加病種年度最高支付限額不累加計算。

23. 申報門診慢特病需提交那些資料？

答：新申報慢特病的參保人員需填寫《甘州區基本醫療保險門診慢特病申請表》（一式兩份），申報門診慢特?、耦惒》N，需提供 本人近兩年有認定意義的二級及以上定點醫療機構完整住院病歷復印件一份（須加蓋醫院病案專用章）、社?？ɑ蛏矸葑C復印件兩份；申報Ⅱ類病種的，須提交本人近兩年有確診意義的完整住院病歷復印件一份（須加蓋醫院病案專用章）；申報Ⅲ類病種的，可提交二級 及以上定點醫療機構和醫保醫師（含檢驗、檢查醫師）出具的門診診斷證明、檢驗、檢查報告單，社?？ɑ蛏矸葑C復印件兩份。以前年度已按規定享受門診慢性病待遇的參保人員，可按慢性病申報流程在規定時間內申報附加病種，提供相關申報資料，過期不再安排審核。

24.提供門診慢特病申報資料的定點醫院有哪些？

答：城鄉居民需提供二級及以上醫院（含張掖仁澤醫院、張掖 復興風濕病醫院、張掖天慈陽光醫院、張掖手足創傷骨科醫院、張掖安定醫院、張掖安貞婦產醫院、張掖圣德醫院、張掖愛爾眼科醫院、石學良眼科醫院），市域外二級以上定點醫療機構的診斷證明、檢驗、檢查報告單或申請病種相符合的住院病歷作為申報資料。

25. 門診慢特病就診醫院有哪些？

答：凡確定為城鄉居民門診慢特病的參保人員，可持《甘州區 基本醫療保險門診慢特病申請表》復印件，選擇由醫保部門確定為 門診慢性病定點醫療機構的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心或二級以上醫院（含張掖安定醫院、張掖仁澤醫院、張掖復興風濕病醫院、張掖天慈陽光醫院、張掖安貞婦產醫院、張掖圣德醫院、張掖市兒童康復中心、張掖潤達醫院）就診,非定點醫院不予報銷。

26.城鄉居民高血壓糖尿病 “兩病” 門診用藥如何保障？

答：參加城鄉居民基本醫療保險的“兩病”患者，雖未發生靶 器官損害但確診為高血壓和糖尿病的，需要長期規范門診藥物治療的，門診藥品費用納入醫?；鹬Ц?，不設起付線，設置年度報銷限額和支付比例。

（1）一個結算年度內，發生的門診用藥費用，醫?；鹱罡咧?付限額分別為320元、640元，同時合并高血壓和糖尿病的年度支付 限額在960元。

（2）參?；颊吣甓戎Ц断揞~中政策范圍內藥品費用支付比例為50%。

（3）門診使用《“兩病”用藥目錄》中的乙類藥品，個人先行 自付比例按我市現行政策執行，使用《“兩病”用藥目錄》以外以及 “兩病”診療項目的，不享受“兩病”門診用藥保障待遇。

（4）因病情需要住院就醫的，住院期間的醫療費用按現行住院報銷政策執行，不能同時報銷“兩病”門診藥品費用。

（5）患“兩病”但未進行申報或者未達到“兩病”確診標準的 參?；颊?，由基層定點醫療機構落實基本公共衛生管理和全科醫師責任，科學引導、積極預防，執行門診統籌政策待遇。

（6）門診用藥保障的待遇有效期為當年參保年度，正常繳費參加次年居民醫保的人員，待遇自動延續。參保中斷后重新參保的“兩病”患者應當重新認定。

27.城鄉居民基本醫療保險執行哪些目錄標準？

答：城鄉居民醫保執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診 療項目目錄、醫療服務設施標準目錄和統一的醫療保險診療項目收費標準，對符合規定的醫療服務費用，基金予以支付；對使用目錄外藥品和診療項目及超標準收費、分解收費、自立項目收費等不合規費用，統籌基金不予支付。