2022年甘州區城鄉居民參保繳費及待遇享受政策問答

1.城鄉居民基本醫療保險的參保范圍是哪些？

答：城鄉居民基本醫保的參保范圍包括職工基本醫療保險參保范圍以外的以下人員：1.農村和城鎮非從業居民（含中小學生、學齡前兒童）；2.全日制普通高等學校和職業高中、中專、技工學校學生；3.在甘州區取得居住證且未在甘州區外參保的居民；4.農民工和靈活就業人員依法參加職工醫保有困難的；5.國家和省市規定的其他人員。

2.城鄉居民的參保繳費標準是多少？

答：城鄉居民基本醫療保險基金主要由政府補貼和個人繳費構成，2022年每人繳費350元，各級財政補助610元，總計960元。

3.城鄉居民參保繳費截止日期是哪天？

答：2022年城鄉居民基本醫療保險參保繳費截止日期為2022年12月31日，在規定的參保繳費期內繳費的城鄉居民，待遇享受期為2023年1月1日至12月31日。未參保繳費的城鄉居民，門診及住院費用由個人自負。

4.城鄉居民如何辦理參保繳費手續？

答: 上年度已在甘州區參保繳費的城鄉居民，可通過農商銀行、農業銀行、蘭州銀行營業網點、農商銀行、農業銀行、蘭州銀行手機APP、微信（“城市服務→社?！拭C社保繳納→城鄉居民醫療保險”）、支付寶（“市民中心→社?！用襻t保繳費”）、稅務客戶端代征系統、甘肅稅務繳費小程序等繳費渠道繳費；斷?；蛐聟⒈＞用?，必須到居住地鄉鎮、街道社區辦理參保登記手續后再繳費。參保群眾通過微信、支付寶等線上渠道繳費后，應及時查驗是否繳費成功，繳費未成功的，保留未成功繳費提示截圖，及時與所在鄉鎮、街道（社區）醫保工作人員聯系，以便查找繳費不成功原因，處理繳費信息。

5.2022年特殊人群如何參保繳費資助？

答:①特困人員、孤兒（包括事實無人撫養兒童）實行全額資助，個人不再繳費，由區醫保服務中心根據民政部門提供的人員花名冊，從醫療救助資金中給予全額資助，戶籍所在地的鄉鎮、街道（社區）直接辦理參保登記手續。②低保對象實行定額資助。其中：農村一、二類低保和城市全額低保對象資助標準為250元，農村三、四類低保和城市差額低保對象資助標準為190元。③鄉村振興部門認定的返貧致貧人口實行定額資助，資助標準為190元。④鄉村振興部門認定的易返貧致貧人口，實行定額資助，資助標準為150元。⑤已脫貧人口實行定額資助，在過渡期內逐步下調，2022年資助標準為100元。定額資助對象參保資助金，按照“先繳后補”原則，由參保人員按照繳費標準全額繳費后，區醫保服務中心從醫療救助資金中按相應資助標準，將資助金打入參保人員“一卡通”或銀行卡。城鄉低保對象、返貧致貧人口、已脫貧人口和易返貧致貧人口，當月參保，次月資助。非資助對象參保繳費后，新增認定為資助對象的，應及時給予參保資助。資助對象同時具有多重身份的，嚴格按照就高不重復原則實行參保資助。資助對象參保資助后身份類別發生變化，導致資助標準提高的，按照新資助標準進行補差。

6.新生兒如何辦理參保繳費手續？

答：①當年出生的新生兒，監護人應自出生之日起90天（含）內按規定為該新生兒辦理當年城鄉居民基本醫療保險參保登記并繳費。參保繳費后，新生兒自出生之日起至當年12月31日享受城鄉居民基本醫療保險待遇，監護人未在規定期限內為新生兒參保繳費的，不享受城鄉居民基本醫療保險待遇。②10月1日至12月31日出生的新生兒，因戶籍等問題當年未能參保繳費，監護人可在新生兒出生之日起90天（含）內為該新生兒辦理次年城鄉居民基本醫療保險參保登記并繳納相關費用，并自出生之日起至次年12月31日享受城鄉居民基本醫療保險待遇。③父母親有一方在甘肅省參加城鎮職工或城鄉居民基本醫療保險，新生兒出生后在規定期限內尚未辦理參保手續就因病死亡的，發生住院醫療費用由監護人攜帶相關資料到母親或父親參保地經辦機構按城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險和醫療救助相關政策報銷。

7.居民在參保繳費期內因戶口遷出、出國定居、死亡、失蹤的，應如何終止參保關系、辦理退費手續？

答：參保居民在繳納下一年度居民醫保費后，在繳費期內因重復繳費、死亡、失蹤、出國定居、參加職工醫?；蚱渌y籌地區居民醫保的，本人、委托人或受益人可持死亡證明、身份證或戶口本復印件、銀行卡復印件（注明銀行卡號碼和聯系電話）到居住地所在鄉鎮、社區醫保窗口，填寫《張掖市城鄉居民基本醫療保險信息注銷登記表》，由鄉鎮、社區負責統一審核收集資料后，按月報送稅務部門辦理參保信息注銷和退費手續，已通過醫療救助渠道享受參保繳費補貼的救助對象，只退回個人繳費部分;待遇享受期開始后，因上述原因暫停居民醫保參保關系的，個人繳費不再退回。退費截止時間為2022年12月30日，稅務部門聯系電話：0936-8219073。

8.城鄉居民參加醫保享受哪些醫療保障待遇？

答：門診費用統籌、政策范圍內住院醫療費用報銷、門診慢性特殊疾病費用報銷、“兩病”門診費用報銷、“國談藥品”門診費用報銷、大病保險、醫療救助。

9.城鄉居民普通門診有哪些規定？

答：參保居民普通門診年度個人最高支付限額為每人每年80元，報銷比例為70%，不設門診日診療報銷封頂額度。

10.城鄉居民基本醫療保險住院醫療費報銷標準是多少？

答：起付標準：統籌區內一級、二級、三級定點醫療機構住院起付標準分別為200元、700元、1500元，跨市（跨?。┒c醫療機構住院起付標準為3000元。報銷比例：統籌區內一級、二級、三級定點醫療機構住院報銷比例分別為85%、80%、75%，跨市（跨?。┒c醫療機構住院報銷比例均為65%。一個結算年度內，統籌基金累計最高支付限額為5萬元。符合國家計劃生育政策規定的生育婦女，住院分娩實行定額補助，補助標準為單胎順產1200元；單胎難產2000元；多胎順產（包括難產）的，每多一孩補助400元。住院分娩期間發生并發癥的合規費用納入基本醫療保險統籌基金支付。

11.城鄉居民基本醫療保險報銷后，個人負擔仍很重怎么辦？

答：根據國家有關規定，城鄉居民在參保繳費后，2022年由醫保部門從所籌集資金中按每人每年90元的標準，統一為所有參保居民辦理大病保險，享受城鄉居民基本醫療待遇后，政策范圍內自付部分符合全省城鄉居民大病醫療保險政策相關規定的，由承辦全省城鄉居民大病醫療保險業務的人保財險張掖分公司按規定進行再報銷。

12.城鄉居民大病保險的報銷標準是多少？

答：2022年城鄉居民住院及門診慢性特殊疾病費用按現行基本醫保政策規定報銷后，個人自付合規醫療費用超過起付線5000元以上的部分作為補償基數，納入大病保險報銷范圍，報銷比例分段遞增。補償基數0—1萬元（含1萬元）報銷60%；1—2萬元（含2萬元）報銷65%；2—5萬元（含5萬元）報銷70%；5—10萬元（含10萬元）報銷75%；10萬元以上報銷80%。特困人員（孤兒）、低保對象、返貧致貧人口住院及門診慢性特殊疾病醫療費用按現行基本醫保政策報銷后，政策范圍內個人自付醫療費用大病保險起付線降低50%，分段報銷比例提高5個百分點。

13.城鄉居民發生意外傷害怎么報銷？

答：城鄉居民參保人員在生產生活中發生意外傷害且無他方責任和他方賠償的,納入城鄉居民醫保支付范圍，基本醫保年度最高支付限額為1.5萬元，大病保險最高支付限額2萬元。

14.門診慢特病保障范圍和對象是哪些？

答：門診慢特病是指診斷明確、治療周期長、病情相對穩定、不需要住院治療，由醫保統籌基金支付的疾病。凡參加我區城鄉居民基本醫療保險的參保人員，所患疾病屬于政策規定病種范圍，符合病種認定標準的，可按規定申報門診慢特病。

15.甘州區的城鄉居民在哪里申報門診慢特??？

答：符合慢特病條件的城鄉居民可在規定時限內向居住地社區衛生服務中心或參保地鄉鎮衛生院申報，張掖農場職工（居民）門診慢性病申報資料由張掖農場職工醫院負責收集匯總上報；河西學院學生門診慢特病資料收集及鑒定工作由河附二院負責。

16.門診慢特病隨時申報病種有哪些？

答：門診慢特?、耦惒》N中慢性腎功能衰竭（透析治療）、器官移植抗排異治療、惡性腫瘤門診治療、白血病門診治療、血友病、結締組織病、苯丙酮尿癥、腦卒中、結核（耐藥性結核）可以隨時申報。門診慢特?、蝾?、Ⅲ類病種每季度申報認定一次。申報資料醫院報送時間為每季度最后一個月的15日前，即:3月15日前、6月15日前、9月15日前、12月15日前。

17.門診慢特病需要復審的病種有哪些？

答：甲狀腺功能異常每5年復審一次，乙肝每4年復審一次；腦卒中后遺癥每3年復審一次；血小板減少性紫癜、癲癇、椎間盤突出每2年復審一次；女性盆腔炎、布魯氏菌病、普通結核、丙肝每1年復審一次；其他病種暫不復審。

18.門診慢特病如何報銷？

答：①凡申報認定為門診慢特?、耦惒》N的參保人員和Ⅱ類、Ⅲ類病種的農村低收入人口和已脫貧人口，從通過審核認定后次日起享受慢性病待遇，其病種年度最高限額按照年度計算，醫保經辦機構備案登記前發生的門診慢特病醫療費用，醫?；鸩挥柚Ц?。 ②凡申報認定為Ⅱ類、Ⅲ類病種的參保人員，從通過審核認定后次季度首月起開始享受慢性病待遇，病種補助限額按病種年度最高支付限額平均分攤到每個季度，再按剩余季度數核定補助限額。醫保經辦機構備案登記前發生的門診慢特病醫療費用，醫?；鸩挥柚Ц?，③門診慢特病不設起付線，在相應病種年度最高支付限額內，職工醫保、居民醫保統籌基金分別按政策范圍內費用的80%、70%報銷，使用乙類藥品和診療項目所發生的費用，參保職工、居民先由個人分別自負10%、20%后再進行報銷。經定點醫療機構轉診轉院并享受Ⅰ類病種待遇、Ⅲ類病種中的殘疾兒童康復治療、兒童孤獨癥參保人員，在轉診轉院定點醫療機構的復診、復查費用，納入報銷范圍。其他病種在統籌區外就醫的費用不予報銷。

19.參保人員能申報幾個門診慢特病病種？

答：參保人員患有兩種以上門診慢特病的，最多申報兩個病種，一個主要病種和一個附加病種。門診慢特病年度支付限額按兩個病種中最高的支付限額確定，主要病種和附加病種年度最高支付限額不累加計算。享受門診慢特病待遇的參保人員，因病情發展、身體變化等原因確需變更或者新增病種的，應按照初次申請程序辦理，最高支付限額按照新的病種計算，享受剩余月份的門診慢特病待遇。未按規定參加職工及居民醫保的，不享受門診慢病報銷待遇。

20.申報門診慢特病需提交那些資料？

答：新申報慢特病的參保人員需填寫《甘州區基本醫療保險門診慢特病申請表》（一式兩份），申報門診慢特?、耦惒》N，需提供本人近兩年有認定意義的二級及以上定點醫療機構完整住院病歷復印件一份（須加蓋醫院病案專用章）、社?？ɑ蛏矸葑C復印件兩份；申報Ⅱ類病種的，須提交本人近兩年有確診意義的完整住院病歷復印件一份（須加蓋醫院病案專用章）；申報Ⅲ類病種的，可提交二級及以上定點醫療機構和醫保醫師（含檢驗、檢查醫師）出具的門診診斷證明、檢驗、檢查報告單，社?？ɑ蛏矸葑C復印件兩份。

21.提供門診慢特病申報資料的定點醫院有哪些？

答：城鄉居民需提供二級及以上醫院、市域外二級以上定點醫療機構的診斷證明、檢驗、檢查報告單或申請病種相符合的住院病歷作為申報資料。

22.門診慢特病就診醫院有哪些？

答：凡確定為城鄉居民門診慢特病的參保人員，可持《張掖市基本醫療保險門診慢特病申請表》復印件，選擇由醫保部門確定為門診慢性病定點醫療機構的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心或二級以上醫院（含張掖安定醫院、張掖仁澤醫院、張掖復興風濕病醫院、張掖天慈陽光醫院、張掖安貞婦產醫院、張掖圣德醫院、張掖市兒童康復中心）就診,非定點醫院不予報銷。

23.城鄉居民高血壓糖尿病“兩病”門診用藥如何保障？

答：參加城鄉居民基本醫療保險的“兩病”患者，雖未發生靶器官損害但確診為高血壓和糖尿病的，需要長期規范門診藥物治療的，門診藥品費用納入醫?；鹬Ц?，不設起付線，設置年度報銷限額和支付比例。①一個結算年度內，發生的門診用藥費用，醫?；鹱罡咧Ц断揞~分別為320元、640元，同時合并高血壓和糖尿病的年度支付限額在960元。②參?；颊吣甓戎Ц断揞~中政策范圍內藥品費用支付比例為50%。③門診使用《“兩病”用藥目錄》中的乙類藥品，個人先行自付比例按我市現行政策執行，使用《“兩病”用藥目錄》以外以及“兩病”診療項目的，不享受“兩病”門診用藥保障待遇。④因病情需要住院就醫的，住院期間的醫療費用按現行住院報銷政策執行，不能同時報銷“兩病”門診藥品費用。⑤患“兩病”但未進行申報或者未達到“兩病”確診標準的參?；颊?，由基層定點醫療機構落實基本公共衛生管理和全科醫師責任，科學引導、積極預防，執行門診統籌政策待遇。⑥門診用藥保障的待遇有效期為當年參保年度，正常繳費參加次年居民醫保的人員，待遇自動延續。參保中斷后重新參保的“兩病”患者應當重新認定。

24.城鄉居民基本醫療保險執行哪些目錄標準？

答：城鄉居民醫保執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準目錄和統一的醫療保險診療項目收費標準，對符合規定的醫療服務費用，基金予以支付；對使用目錄外藥品和診療項目及超標準收費、分解收費、自立項目收費等不合規費用，統籌基金不予支付。

25.到異地看病就醫需辦理哪些手續？

答：參保人員因異地長期生活居住、務工就業創業、上學、異地轉診等原因在異地就醫的，應持社?？ǖ綖I河新區甘州區政務大廳二樓四號廳醫保窗口辦理異地就醫備案手續,也可通過電話、傳真或登錄國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案小程序、國務院客戶端小程序進行異地就醫備案。異地就醫時，須攜帶社?？ɑ蜥t保電子憑證。

26.辦理異地就醫備案手續后如何結算?

答：參保人員出院時，持社?？ɑ蜥t保電子憑證即可進行醫療費用直接結算，個人只繳納自負費用，結算時執行就醫地基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施和診療項目目錄，報銷標準執行參保地政策。未辦理備案手續的，在執行相應級別定點醫療機構住院報銷政策的基礎上降低10個百分點報銷。若系統無法結算，請及時將截圖拍照后與區醫保服務中心經辦人員聯系溝通，查找原因后仍無法結算的，先全額墊付，再回參保地報銷。目前，省內城鄉居民就診，已實現了基本醫保、大病保險“一站式”結算；低收入人口已實現了基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算。咨詢聯系電話：0936--8214935。

27.醫療救助政策是如何規定的？

答：醫療救助門診和住院救助共用年度救助限額。在年度救助限額內，對醫療救助對象政策范圍內住院及門診慢性特殊疾病醫療費用經基本醫保、大病保險報銷后的政策范圍內個人自付部分，實施分類救助。

特困人員（孤兒）醫療救助比例自2021年8月1日起，由90%調整為100%；

一、二類低保對象、城市全額保障對象醫療救助比例自2021年8月1日起，由70%調整為75%，三、四類低保對象、城市差額保障對象和返貧致貧人口救助比例為70%；

納入鄉村振興部門防止返貧致貧監測范圍的易返貧致貧人口，自2021年8月1日起，救助比例為60%；

已脫貧人口自2021年8月1日--12月31日，醫療救助比例由70%調整為60%，2022年至2025年醫療救助比例逐年下調。

年度救助限額均5萬元，30種重特大疾病年度救助限額為8萬元，住院和門診慢特病費用救助共用年度救助限額。具有多重身份的醫療救助對象，按照就高不就低原則實施救助。

二次傾斜救助。自2021年8月1日起，在參保地定點醫療機構就醫或規范轉診且在省域內就醫的直接救助對象和依申請救助對象，經三重制度綜合保障后，政策范圍內個人自付費用在一個自然年度內累計超過6000元以上部分，按照30%的比例實行二次傾斜救助，二次傾斜救助不計入年度救助限額。

依申請救助。對鄉村振興部門認定的低保邊緣家庭成員和由民政部門會同醫保等部門認定的因病致貧重病患者，通過依申請方式實行救助。經申請符合條件的低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者，自申請之日前12個月內發生的政策范圍內住院及門診慢特病費用，經基本醫保、大病保險支付后的年度救助起付標準以上的個人自付部分按60%的比例實行救助，其中，低保邊緣家庭成員年度救助起付標準為2000元，因病致貧重病患者為5000元。年度救助限額同直接救助限額一致。

28、什么是“國家組織藥品集中帶量采購”?

國家組織藥品集中帶量采購是按照黨中央國務院等部門決策部署，國家醫保局等部門組織各省組成采購聯盟，明確藥品采購數量，進行集中采購，以量換價，最終目的是讓群眾以比較低廉的價格用上質量好的藥品。

29、國家組織藥品集中帶量采購有哪些中選藥品？哪里可以買到？

目前，甘州區定點醫療機構（含村衛生室）已開展六批次國家組織和5批省際聯盟帶量采購藥品，共286個品種，涉及高血壓、糖尿病、消化道疾病、抗菌消炎、精神類疾病、慢性病及惡性腫瘤等多個治療領域，廣大患者可以到各定點公立醫療機構購買。